Skip to content

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Διακαθετηριακές θεραπείες βαλβιδοπαθειών – δομικών καρδιοπαθειών, Αγγειοπλαστική, Αντιμετώπιση Στεφανιαίας νόσου

tavi

Διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVΙ ή TAVR)

Η διαδερμική αντικατάσταση ή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVΙ) είναι μια ελάχιστα επεμβατική καρδιακή μέθοδος αντικατάστασης της σοβαράς στενωμένης αορτικής βαλβίδας. Η TAVΙ είναι επιλογή για ανεγχείρητους ασθενείς ή άτομα που διατρέχουν μέσο ή υψηλό κίνδυνο επιπλοκών από τη χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (ανοιχτή καρδιά). Η απόφαση για τη θεραπεία της στένωσης της αορτής με την TAVR λαμβάνεται μετά από λεπτομερή και ενδελεχή κατανόηση του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς και ακολούθως εργαστηριακού και απεικονιστικού ελέγχου καταλληλότητας.

Η στένωση της αορτής μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα, όπως πόνο στο στήθος (στηθάγχη), απώλεια αισθήσεων, εύκολη κόπωση, δύσπνοια και τελικά καρδιακή ανεπάρκεια και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η TAVI μπορεί να είναι μια επιλογή για εσάς, εάν:

  • Έχετε σοβαρή συμπτωματική στένωση αορτικής βαλβίδας.
  • Έχετε μέσο ή υψηλό κίνδυνο επιπλοκών από τη χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας.
  • Έχετε νεφρική ή πνευμονική νόσο, που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο επιπλοκών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας.
  • Έχετε μια υπάρχουσα βαλβίδα βιολογική ιστού, αλλά δεν λειτουργεί πλέον καλά.

Οι κίνδυνοι/επιπλοκές της διαδερμικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας είναι σαφώς λιγότεροι συγκριτικά της χειρουργικής αντικατάστασης και συζητούνται αναλυτικά προ της επέμβασης.

Θα αξιολογηθείτε για να βεβαιωθεί ότι δεν έχετε παράγοντες κινδύνου που μπορεί να σας επηρεάσουν κατά τη διάρκεια της επέμβασης TAVΙ. Θα γίνει ενδελεχής έλεγχος καταλληλότητας. Η καταλληλότητα του ασθενούς ελέγχεται με μία σειρά εξετάσεων που γίνεται συνήθως σε εξωτερική βάση, και σπανιότερα με παραμονή μίας ημέρας στο Νοσοκομείο. Απαιτούνται στεφανιογραφία για έλεγχο των αρτηριών της καρδιάς, αξονική τομογραφία καρδιάς, αξονική αγγειογραφία αρτηριών των άκρων, υπερηχοκαρδιογράφημα, εξετάσεις αίματος και τυχόν άλλες εξετάσεις που κρίνονται απαραίτητες ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς.

Επίσης, ο ασθενής εκτιμάται από όλη την Ιατρική Ομάδα Καρδιάς που θα συμμετέχει στην επέμβαση (Καρδιολόγοι, Καρδιοχειρουργοί, Αναισθησιολόγοι, Αγγειοχειρουργοί). Με τον έλεγχο αυτό αποφασίζονται: ο τρόπος εμφύτευσης της βαλβίδας (διαμηριαία, δια-αορτικά, διακορυφαία κ.ο.κ.), ο καταλληλότερος τύπος βαλβίδας (σε κάθε ασθενή και για λόγους ανατομίας και άλλους ένας τύπος βαλβίδας συχνά υπερτερεί σε σχέση με τους άλλους), και το κατάλληλο μέγεθος βαλβίδας.

Επίσης είναι δυνατό κατά τη διαδικασία αυτή να αντιμετωπιστούν τυχόν σημαντικές στενώσεις που θα βρεθούν στις στεφανιαίες αρτηρίες με αγγειοπλαστική και stent. Τέλος, σε ασθενείς που είναι σε βαριά κατάσταση μπορεί να διενεργηθεί ανακουφιστική βαλβιδοπλαστική (διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλονάκι), έτσι ώστε να βελτιωθούν και να μπορέσουν να υποβληθούν στην εμφύτευση της βαλβίδας σε μεταγενέστερο χρόνο.

elegxos-katallhlothtas

Θα σας δοθούν οδηγίες σχετικά με τον τρόπο προετοιμασίας για την επέμβαση διαδερμικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας. Συζητήστε με το γιατρό σας, εάν έχετε απορίες σχετικά με την επέμβαση.

Η επέμβαση γίνεται από την αρτηρία του μηρού με τρόπο όμοιο της στεφανιογραφίας. Τηρούνται αυστηρά μέτρα αντισηψίας και η επέμβαση γίνεται σε καλά οργανωμένη Υβριδική χειρουργική Αίθουσα. Συνήθως δεν απαιτείται γενική αναισθησία και διασωλήνωση, αλλά χορηγείται καταστολή. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης γίνεται συνεχής παρακολούθηση και καταγραφή της αρτηριακής σας πίεσης, της λειτουργίας της καρδιάς και του καρδιακού ρυθμό. Ο εξειδικευμένος αναισθησιολόγος θα σας δώσει φαρμακευτική αγωγή ενδοφλέβια για την πρόληψη θρόμβων αίματος.

Για να εκτελέσει την TAVΙ, ο γιατρός μπορεί να έχει πρόσβαση στην καρδιά σας μέσω ενός αιμοφόρου αγγείου στο πόδι σας ή μέσω μιας μικροσκοπικής τομής στο στήθος σας. Ο γιατρός μπορεί, μερικές φορές, να χρησιμοποιήσει άλλες προσεγγίσεις για να αποκτήσει πρόσβαση στην καρδιά σας. Ένας καθετήρας εισάγεται μέσω του σημείου πρόσβασης. Ο γιατρός σας χρησιμοποιεί προηγμένες τεχνικές απεικόνισης για να καθοδηγήσει τον καθετήρα, μέσω των αιμοφόρων αγγείων σας, στην καρδιά σας και στην αορτική σας βαλβίδα.

Μόλις τοποθετηθεί η νέα βαλβίδα, ένα μπαλονάκι στην άκρη του καθετήρα διογκώνεται για να διευρύνει τη βαλβίδα αντικατάστασης στην κατάλληλη θέση. Ορισμένες βαλβίδες μπορούν να διευρυνθούν χωρίς τη χρήση μπαλονιού.

33

Όταν ο γιατρός σας είναι βέβαιος ότι η βαλβίδα είναι ασφαλής και στη θέση της, ο καθετήρας αφαιρείται. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 60 λεπτά.

Ο ασθενής νοσηλεύεται για προληπτικούς λόγους την 1η νύχτα μετά την επέμβαση σε μονάδα αυξημένης φροντίδας. Κατόπιν, θα χρειαστείτε περίπου από 3 έως 5 ημέρες για να κινητοποιηθείτε και να αναρρώσετε στο νοσοκομείο.

Θα χρειαστείτε τακτικά ραντεβού παρακολούθησης με το γιατρό σας μετά την επέμβαση TAVΙ. Ενημερώστε το γιατρό σας, εάν έχετε νέα ή επιδεινούμενα σημεία ή συμπτώματα.

Ίσως χρειαστεί να πάρετε ορισμένα φάρμακα μετά την επέμβαση. Για παράδειγμα, θα πρέπει να πάρετε αντιπηκτικά φάρμακα για να αποφύγετε μελλοντικούς θρόμβους αίματος. Ο γιατρός σας θα συζητήσει μαζί σας για το πόσο καιρό θα χρειαστεί να λάβετε αυτά τα φάρμακα. Πάντοτε να λαμβάνετε τα φάρμακά σας σύμφωνα με τις οδηγίες.

Οι τεχνητές καρδιακές βαλβίδες, συμπεριλαμβανομένης της διαδερμικής αορτικής βαλβίδας, μπορούν να μολυνθούν με βακτήρια. Τα περισσότερα βακτήρια που προκαλούν λοιμώξεις της καρδιακής βαλβίδας προέρχονται από τα βακτήρια στο στόμα. Η άριστη οδοντική υγιεινή, συμπεριλαμβανομένης της συνήθους οδοντικής καθαριότητας, μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη αυτών των λοιμώξεων. Ο γιατρός σας θα σας συστήσει να πάρετε φάρμακα πριν από ορισμένες οδοντικές επεμβάσεις για την πρόληψη λοιμώξεων.

Ο γιατρός σας μπορεί να σας συστήσει να κάνετε αλλαγές που προάγουν τον υγιεινό τρόπο ζωής, όπως να υιοθετήσετε υγιεινή διατροφή, να ασκείστε τακτικά, να διατηρείτε ένα υγιές βάρος και να αποφεύγετε το κάπνισμα.

Η διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVR) μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας και να βελτιώσει τη γενική υγεία και την ποιότητα ζωής σας. Η TAVΙ μπορεί επίσης να μειώσει τον κίνδυνο θανάτου.

Διακαθετηριακή επιδιόρθωση ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας (TMVR)

Η διαδερμική επιδιόρθωση ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας (TMVR) είναι μια ελάχιστα επεμβατική καρδιακή μέθοδος της σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδικής βαλβίδας. Η απόφαση για τη θεραπεία της διαδερμικής επιδιόρθωσης της ανεπάρκειας της μιτροειδικής βαλβίδας λαμβάνεται μετά από λεπτομερή και ενδελεχή κατανόηση του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς και ακολούθως εργαστηριακού και απεικονιστικού ελέγχου καταλληλότητας.

iatros

Με δεδομένο ότι η σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι ανεξάρτητος δυσμενής προγνωστικός παράγοντας για αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, είναι κρίσιμο να υπάρξει για αυτούς τους ασθενείς μια εναλλακτική προσέγγιση και θεραπεία. Το κενό αυτό έρχονται πλέον να καλύψουν οι διακαθετηριακές παρεμβάσεις, οι οποίες εκ των πραγμάτων δεν έρχονται να ανταγωνιστούν αλλά να συμπληρώσουν τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές, όταν αυτές κρίνονται υψηλού ή απαγορευτικού κινδύνου και δεν έχουν σαφή ισχυρή ένδειξη.

Στην κλινική πράξη υποψήφιοι για την παρέμβαση αυτή είναι οι ασθενείς με:

  • Μετρίως σοβαρή ή σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή.
  • Λειτουργική ανεπάρκεια (ισχαιμικής ή μη-ισχαιμικής αιτιολογίας), εφόσον δεν έχουν άλλη συνοδό ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση (π.χ. για αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή θεραπεία άλλης βαλβιδοπάθειας).
  • Οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς, εφόσον κρίνονται υψηλού χειρουργικού κινδύνου.
  • Και ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία επανασυγχρονισμού, εφόσον ενδείκνυται.

epembaseis

Οι κίνδυνοι/επιπλοκές της διαδερμικής επιδιόρθωσης της μιτροειδικής βαλβίδας είναι σαφώς λιγότεροι συγκριτικά της χειρουργικής και συζητούνται αναλυτικά προ της επέμβασης.

Θα γίνει ενδελεχής έλεγχος καταλληλότητας. Η καταλληλότητα του ασθενούς ελέγχεται με μία σειρά εξετάσεων που γίνεται συνήθως σε εξωτερική βάση, και σπανιότερα με παραμονή μίας ημέρας σε Νοσοκομείο. Απαιτούνται στεφανιογραφία για έλεγχο των αρτηριών της καρδιάς, υπερηχοκαρδιογράφημα, εξετάσεις αίματος και τυχόν άλλες εξετάσεις που κρίνονται απαραίτητες ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς.  Σημαντική θέση εδώ έχει το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (ΤΕΕ), που παρέχει με λεπτομέρεια την ανατομίας της βαλβίδας. Επίσης, ο ασθενής εκτιμάται από την Ομάδα Καρδιάς.

Θα σας δοθούν οδηγίες σχετικά με τον τρόπο προετοιμασίας για την επέμβαση διαδερμικής επιδιόρθωσης μιτροειδούς βαλβίδας. Συζητήστε με το γιατρό σας, εάν έχετε απορίες σχετικά με την επέμβαση.

Η επέμβαση γίνεται από τη φλέβα του μηρού με τρόπο όμοιο της στεφανιογραφίας. Τηρούνται αυστηρά μέτρα αντισηψίας και η επέμβαση γίνεται σε καλά οργανωμένη Υβριδική χειρουργική Αίθουσα. Απαιτείται γενική αναισθησία και διασωλήνωση. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης γίνεται συνεχής παρακολούθηση και καταγραφή της αρτηριακής σας πίεσης, της λειτουργίας της καρδιάς και του καρδιακού ρυθμού. Ο εξειδικευμένος αναισθησιολόγος θα σας δώσει φαρμακευτική αγωγή ενδοφλέβια για την πρόληψη θρόμβων αίματος.

Η διαδικασία, συνοπτικά, περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

  1. Πρόσβαση από τη δεξιά κοινή μηριαία φλέβα και προσεκτική υπό υπερηχοκαρδιογραφική παρακολούθηση παρακέντηση του μεσοκολπικού διαφράγματος.
  2. Εισαγωγή του συστήματος προώθησης (CDS), προσανατολισμός και πρόσδεση των γλωχίνων υπό προσεκτική καθοδήγηση, με τη χρήση ακτινοσκόπησης και υπερηχοκαρδιογραφήματος.
  3. Έλεγχος απομείωσης ανεπάρκειας, απουσίας σημαντικής στένωσης και ικανοποιητικής πρόσδεσης.
  4. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 90-120 λεπτά.

kata-ti-deiarkeia

Ο ασθενής νοσηλεύεται για προληπτικούς λόγους την 1η νύχτα μετά την επέμβαση σε μονάδα αυξημένης φροντίδας. Κατόπιν, θα χρειαστείτε περίπου 2-3 ημέρες για να κινητοποιηθείτε και να αναρρώσετε στο νοσοκομείο.

Θα χρειαστείτε τακτικά ραντεβού παρακολούθησης με το γιατρό σας μετά την επέμβαση. Ενημερώστε το γιατρό σας, εάν έχετε νέα ή επιδεινούμενα σημεία ή συμπτώματα.

Ίσως χρειαστεί να πάρετε ορισμένα φάρμακα μετά την επέμβαση. Για παράδειγμα, θα πρέπει να πάρετε αντιπηκτικά φάρμακα, για να αποφύγετε μελλοντικούς θρόμβους αίματος. Ο γιατρός σας θα συζητήσει μαζί σας για το πόσο καιρό θα χρειαστεί να λάβετε αυτά τα φάρμακα. Πάντοτε να λαμβάνετε τα φάρμακά σας σύμφωνα με τις οδηγίες.

Η εμφύτευση της συσκευής επιδιόρθωσης της μιτροειδικής βαλβίδας μπορεί να μολυνθεί. Τα περισσότερα βακτήρια που προκαλούν λοιμώξεις της καρδιακής βαλβίδας προέρχονται από τα βακτήρια στο στόμα. Η άριστη οδοντική υγιεινή, συμπεριλαμβανομένης της συνήθους οδοντικής καθαριότητας, μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη αυτών των λοιμώξεων. Ο γιατρός σας θα σας συστήσει να πάρετε φάρμακα πριν από ορισμένες οδοντικές επεμβάσεις για την πρόληψη λοιμώξεων.

Ο γιατρός σας μπορεί να σας συστήσει να κάνετε αλλαγές που προάγουν τον υγιεινό τρόπο ζωής, όπως να υιοθετήσετε υγιεινή διατροφή, να ασκείστε τακτικά, να διατηρείτε ένα υγιές βάρος και να αποφεύγετε το κάπνισμα.

Η διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδικής βαλβίδας (TΜVR) μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα και να βελτιώσει τη γενική υγεία και την ποιότητα ζωής σας. Μελέτες έδειξαν ότι η εφαρμογή της διαδερμικής επιδιόρθωσης είναι ασφαλής, οδηγεί σε σημαντική μείωση του βαθμού ανεπάρκειας, βελτιώνει τους δείκτες αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας και τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών, με αποτελέσματα που είναι σταθερά έως τουλάχιστον 5 χρόνια. 

stefaniaia-noso

Στεφανιαία αγγειοπλαστική με εμφύτευση ενδοαυλικού νάρθηκα
(stents ενδοπρόθεσης)

Η αγγειοπλαστική είναι η πλέον διαδεδομένη τεχνική που χρησιμοποιείται στις επεμβάσεις επαναγγείωσης των στεφανιαίων αρτηριών και συχνά συνδυάζεται με την τοποθέτηση ενός μικρού μεταλλικού νάρθηκα, ο οποίος ονομάζεται stent (ενδοπρόθεση).

Το stent βοηθά στη διατήρηση της διάνοιξης της αρτηρίας, μειώνοντας έτσι την πιθανότητα επαναστένωσης. Τα περισσότερα stents είναι επικαλυμμένα με κάποιο φάρμακο, ώστε να διατηρηθεί η αρτηρία ανοιχτή. Σπανιότερα, χρησιμοποιούνται τα απλά μεταλλικά stents.

Η αγγειοπλαστική χρησιμοποιείται ως θεραπεία επαναγγείωσης σοβαρής στεφανιαίας νόσου και είναι η θεραπεία εκλογής στην περίπτωση που:

  • Έχετε δοκιμάσει μέγιστη φαρμακευτική αγωγή και τα συμπτώματά σας δεν υποχωρούν.
  • Έχετε προοδευτική επιδείνωση της στηθάγχης (πόνου στο στήθος).
  • Πάθατε έμφραγμα του μυοκαρδίου (καρδιακή προσβολή). Η αγγειοπλαστική μπορεί γρήγορα να ανοίξει την αποφραγμένη αρτηρία, μειώνοντας έτσι τη μόνιμη βλάβη στην καρδιά σας.

Η αγγειοπλαστική δεν ενδείκνυται για όλους. Βάση της έκτασης της καρδιακής νόσου και της συνολικής κατάστασης της υγείας σας, ο γιατρός σας μπορεί να κρίνει ότι η εγχείρηση bypass στεφανιαίας αρτηρίας (ανοικτή καρδιάς) είναι η καλύτερη επιλογή επαναγγείωσης για εσάς. 

Μπορεί να χρειάζεστε εγχείρηση bypass στεφανιαίας αρτηρίας, εάν:

  • Υπάρχει στένωση στην κύρια αρτηρία (στέλεχος) που φέρει το αίμα στην καρδιά σας.
  • Ο καρδιακός σας μυς είναι αδύναμος.
  • Έχετε σακχαρώδη διαβήτη και πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο.

Στην εγχείρηση bypass στεφανιαίας αρτηρίας, το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας σας παρακάμπτεται, χρησιμοποιώντας ένα υγιές αιμοφόρο αγγείο από ένα άλλο σημείο του σώματός σας. 

12

 

Παρότι η αγγειοπλαστική είναι λιγότερο επεμβατική μέθοδος διάνοιξης μιας αποφραγμένης αρτηρίας συγκριτικά με την ανοικτή εγχείρηση καρδιάς (bypass), η διαδικασία μπορεί να έχει ορισμένους κινδύνους/επιπλοκές και πρέπει να ενημερωθείτε από τον ιατρό σας. Οι πιθανότητες είναι σημαντικά λιγότερες, συγκριτικά με το χειρουργείο ανοιχτής καρδιάς.

Πριν από την προγραμματισμένη αγγειοπλαστική σας, ο γιατρός σας θα λάβει το ολοκληρωμένο ιατρικό ιστορικό σας και θα σας κάνει μία τυπική κλινική εξέταση. Μπορεί να χρειαστεί να υποβληθείτε σε κάποιους τυπικούς ελέγχους-εξετάσεις, οι οποίοι περιλαμβάνουν ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα και αιματολογικές εξετάσεις.

Η αγγειοπλαστική διενεργείται υπό άσηπτες συνθήκες σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο που λέγεται αιμοδυναμικό εργαστήριο από ειδικευμένο επεμβατικό καρδιολόγο, ομάδα εξειδικευμένων νοσηλευτών και τεχνολόγων.

Η αγγειοπλαστική διενεργείται μέσω μιας αρτηρίας που απαντά: στη βουβωνική χώρα, στο χέρι ή στον καρπό σας. Δεν απαιτείται γενική αναισθησία. Μπορεί να σας δοθεί ηρεμιστικό για να σας βοηθήσει να χαλαρώσετε.  

  • Ο ρυθμός της καρδιάς, η πίεση και τα επίπεδα οξυγόνου θα παρακολουθούνται καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης.
  • Ο γιατρός σας θα προετοιμάσει την περιοχή στο πόδι, το χέρι ή τον καρπό σας με ένα αντισηπτικό διάλυμα και θα τοποθετήσει ένα αποστειρωμένο σεντόνι πάνω στο σώμα σας.
  • Θα γίνει τοπική αναισθησία στην περιοχή παρακέντισης. 
  • Σκιαγραφική ουσία εγχύεται μέσω ενός καθετήρα μόλις αυτός είναι σωστά τοποθετημένος. Αυτό επιτρέπει τη διάγνωση τυχόν στενώσεων ή αποφράξεων των αγγείων σας. 
  • Σε περίπτωση σημαντικής στένωσης γίνεται τοποθέτηση stent, διευρύνοντας την αποφραγμένη αρτηρία.

Η αγγειοπλαστική μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες, ανάλογα με τη δυσκολία και τον αριθμό των αποφράξεων και το αν θα προκύψουν επιπλοκές. Μπορεί να νιώσετε πίεση στην περιοχή από όπου εισήχθη ο καθετήρας. Μπορεί επίσης να νιώσετε ήπια ενόχληση, όταν φουσκώνει το μπαλόνι και διευρύνεται η αρτηρία σας, αλλά κανονικά, δεν θα πρέπει να νιώσετε κανέναν οξύ πόνο κατά τη διάρκεια όλης της διαδικασίας.

Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλοντα σε αγγειοπλαστική λαμβάνουν και stent στην αποφραγμένη αρτηρία τους, κατά τη διάρκεια της ίδιας επέμβασης. Το stent, το οποίο μοιάζει με ένα μικροσκοπικό μεταλλικό έλασμα, υποστηρίζει τα τοιχώματα της αρτηρίας και βοηθά στην πρόληψη της εκ νέου στένωσης του σημείου μετά την αγγειοπλαστική.

Εδώ θα διαβάσετε τι συμβαίνει κατά την τοποθέτηση του stent:

  • Το stent, το οποίο είναι προσηρτημένο γύρω από ένα μπαλόνι στο άκρο του καθετήρα, οδηγείται μέσω της αρτηρίας στην απόφραξη.
  • Στο σημείο της απόφραξης, το μπαλόνι φουσκώνει και το stent, που έχει μορφή ελατηρίου, διευρύνεται και ασφαλίζεται στη θέση του μέσα στην αρτηρία.
  • Το stent παραμένει μόνιμα στη αρτηρία για την κρατάει ανοικτή και να βελτιώνει τη ροή του αίματος προς την καρδιά σας. Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να χρειάζονται περισσότερα από ένα stents για να ανοίξει μια απόφραξη.
  • Μόλις το stent είναι στη θέση του, ο καθετήρας με το μπαλόνι ξεφουσκώνει και αποσύρεται.
  • Έπειτα λαμβάνονται περισσότερες ακτινογραφίες (αγγειογραφίες), για να δει ο γιατρός πόσο καλή είναι η ροή του αίματος στη διευρυμένη πλέον αρτηρία σας.

10

Τα περισσότερα stents που εμφυτεύονται κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής είναι επικαλυμμένα με φάρμακο. Το φάρμακο που βρίσκεται πάνω στο stent απελευθερώνεται αργά, για να βοηθήσει στην πρόληψη της μελλοντικής συσσώρευσης πλάκας και της εκ νέου στένωσης του αγγείου.

Εάν είχατε προγραμματισμένη επέμβαση, πιθανότατα θα παραμείνετε στο νοσοκομείο για μία διανυκτέρευση. Γενικά, θα πρέπει να είστε σε θέση να επιστρέψετε στην εργασία σας ή στην καθημερινότητα σας εντός μίας εβδομάδας.

Όταν επιστρέψετε στο σπίτι σας, πίνετε πολλά υγρά για να βοηθήσετε στην απομάκρυνση του σκιαγραφικού από το σώμα σας. Αποφύγετε την εξαντλητική σωματική άσκηση και το να σηκώνετε βαριά αντικείμενα, τουλάχιστον, για 24-48 ώρες μετά την επέμβαση.

Καλέστε άμεσα τον γιατρό σας, εάν:

  • Υπάρχει πρήξιμο ή αιμορραγία στο σημείο παρακέντησης.
  • Παρουσιάσετε πόνο ή δυσφορία στο σημείο παρακέντησης.
  • Έχετε σημεία λοίμωξης, όπως ερυθρότητα, πρήξιμο, απώλεια υγρών ή πυρετό.
  • Νιώθετε πως είστε αδύναμοι ή θα λιποθυμήσετε.
  • Εμφανίσετε εκ νέου στηθάγχη (πόνο στο στήθος) ή δύσπνοια.

Είναι σημαντικό να ακολουθήσετε πιστά τις συστάσεις του γιατρού σας σχετικά με την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, πρασουγρέλη ή παρόμοια σκευάσματα). 

Τα περισσότερα άτομα που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική με ή χωρίς stent χρειάζεται να λαμβάνουν ασπιρίνη εφόρου ζωής. Εκείνοι που έχουν stent θα χρειαστούν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, όπως κλοπιδογρέλη, για διάστημα 6 – 12 μηνών.  Εάν έχετε απορίες ή χρειάζεστε κάποια άλλου είδους εγχείρηση, μιλήστε με τον καρδιολόγο σας, προτού σταματήσετε οποιαδήποτε από αυτές τις φαρμακευτικές αγωγές. 

Ενώ η αποτελεσματικότητα των DES στην ελάττωση της επαναστένωσης είναι πέρα από κάθε αμφιβολία, φαίνεται να υπάρχει κίνδυνος για καθυστερημένη θρόμβωση αν διακοπεί η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για κάποιο λόγο (π.χ. επείγον χειρουργείο). Ως εκ τούτου συνιστάται η επιλογή ασθενών στους οποίους θα τοποθετούνται τα DES και θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν όλες οι κλινικές παράμετροι στην επιλογή.

Η αγγειοπλαστική αυξάνει σημαντικά τη ροή αίματος μέσω της μέχρι τότε αποφραγμένης στεφανιαίας αρτηρίας σας. Ο πόνος που νιώθετε στο στήθος θα πρέπει, γενικά, να μειωθεί και θα είστε σε θέση να γυμνάζεστε. 

Επειδή θα υποβληθείτε σε αγγειοπλαστική και σε τοποθέτηση stent, δεν σημαίνει ότι η καρδιακή σας νόσος εξαφανίζεται. Θα χρειαστεί να συνεχίσετε να έχετε υγιεινές συνήθειες τρόπου ζωής, να λαμβάνετε τη φαρμακευτική σας αγωγή και να έχετε τακτική καρδιολογική παρακολούθηση.

Εάν έχετε συμπτώματα όμοια με αυτά που είχατε πριν υποβληθείτε στην επέμβαση, όπως πόνο στο στήθος ή δύσπνοια, επικοινωνήστε με το γιατρό σας. Εάν έχετε πόνο στο στήθος σε κατάσταση ηρεμίας που δεν ανακουφίζεται από τα νιτρώδη, καλέστε άμεση ιατρική βοήθεια.

Για να διατηρήσετε την καρδιά σας υγιή μετά την αγγειοπλαστική, θα πρέπει να:

  • Διακόψετε το κάπνισμα.
  • Μειώσετε τα επίπεδα χοληστερόλης.
  • Έχετε ένα υγιεινό διατροφολόγιο, χαμηλό σε κορεσμένα λιπαρά οξέα.
  • Διατηρείτε ένα υγιές βάρος
  • Ρυθμίσετε αυστηρά άλλες παθήσεις, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η αρτηριακή υπέρταση.
  • Ασκείστε τακτικά (βάση προγράμματος).
  • Λαμβάνετε τη φαρμακευτική σας αγωγή.

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (επαναγγείωση)

Χωρίς καμία θεραπεία, η χρόνια στεφανιαία νόσος γενικά οδηγεί σε επιδεινούμενη στηθάγχη, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και τελικά στο θάνατο. Αν και κάποιοι ασθενείς με στεφανιαία νόσο παραμένουν ασυμπτωματικοί ή εμφανίζουν στηθάγχη προσπαθείας χωρίς μεταβολές, ο αιφνίδιος θάνατος δεν είναι τελείως σπάνιος.

Όπως προαναφέρθηκε, στόχοι της θεραπείας σε χρόνια στεφανιαία νόσο αποτελούν τόσο η ύφεση των συμπτωμάτων, όσο κυρίως η επιβράδυνση ή η ανάσχεση της προόδου της στεφανιαίας νόσου, με σκοπό τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και την αύξηση της επιβίωσης. Συνήθως αυτό επιτυγχάνεται με τη φαρμακευτική αγωγή, αλλά και σε ορισμένες περιπτώσεις επιβάλλεται η επίτευξη επαναιμάτωσης (ή επαναγγείωσης) του μυοκαρδίου.

Η θεραπευτική φαρέτρα διαθέτει σήμερα δύο μεγάλες κατηγορίες επεμβατικών μεθόδων επαναιμάτωσης για την αντιμετώπιση ασθενών με χρόνια στεφανιαία νόσο αθηρωματικής αιτιολογίας: (1) τους διάφορους τύπους διαδερμικών στεφανιαίων παρεμβάσεων, και (2) τη χειρουργική αορτοστεφανιαία παράκαμψη.

Η μυοκαρδιακή επαναιμάτωση είναι αποτελεσματική στην ανακούφιση των συμπτωμάτων, αλλά δεν αυξάνει πάντοτε την επιβίωση. Δύο γενικές κατηγορίες ασθενών ωφελούνται σαφώς και στον τομέα της επιβίωσης: 1) οι ασθενείς με έντονη συμπτωματολογία που είναι ανθεκτική σε μεγιστοποιημένη φαρμακευτική αγωγή, και 2) οι ασθενείς με «σημαντική» στεφανιαία νόσο, όπως αυτή καθορίζεται από την εντόπιση και βαρύτητα των αθηρωματικών βλαβών, τον αριθμό των προσβεβλημένων στεφανιαίων αρτηριών και, τέλος, την παρουσία συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Τέλος, μία άλλη, όχι ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος, είναι η διαμυοκαρδιακή επαναγγείωση (transmyocardial revascularization) με τη χρήση laser. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο και στηθάγχη που είναι ανθεκτική στη συντηρητική αγωγή, οι οποίοι δε μπορούν να υποβληθούν σε κάποια από τις παραπάνω παρεμβάσεις.

Διαδερμικές στεφανιαίες παρεμβάσεις

Στις διαδερμικές στεφανιαίες παρεμβάσεις (percutaneous coronary interventions, PCI), συμπεριλαμβάνεται η Διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική.

Η διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) συνίσταται στη διάταση μπαλονιού εντός του στενωτικού τμήματος στεφανιαίας αρτηρίας και αποτελεί σήμερα την πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδο μη χειρουργικής στεφανιαίας παρέμβασης επαναιμάτωσης. Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1977 από τον Gruntzig και έκτοτε ο ρυθμός αύξησης της εφαρμογής της ακολούθησε εκθετική πορεία, καθώς η ικανότητα της μεθόδου να επιτυγχάνει ανακούφιση της στεφανιαίας συμπτωματολογίας έγινε γρήγορα αντιληπτή. Αυτή η σημαντική αύξηση του αριθμού των διενεργούμενων αγγειοπλαστικών οφείλεται κατά κύριο λόγο στη βελτίωση της τεχνικής, στην εξέλιξη των χρησιμοποιούμενων υλικών και στη θέσπιση σαφών κριτηρίων επιλογής των ασθενών.

Πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η χαμηλή επεμβατική νοσηρότητα και θνητότητα στους κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, η μικρή διάρκεια νοσηλείας και η δυνατότητα επαναλαμβανόμενων παρεμβάσεων, εάν χρειαστεί.

Μειονεκτήματα είναι η εμφάνιση επαναστένωσης ακόμη και σε αρχικά επιτυχώς διανοιχθείσες στεφανιαίες αρτηρίες, και ο κίνδυνος πρόκλησης οξείας απόφραξης της στεφανιαίας αρτηρίας ή άλλων οξέων αγγειακών συμβαμάτων κατά τη διάρκεια της επέμβασης, που ενδέχεται να οδηγήσουν τον ασθενή σε διενέργεια επείγουσας αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

Σημαντική πρόοδο στη μέθοδο αποτέλεσε η εισαγωγή στην κλινική πράξη των ενδοστεφανιαίων προθέσεων ή «ναρθήκων» (stents), που συνέβαλαν στη μείωση τόσο της άμεσης απόφραξης, όσο και της απώτερης επαναστένωσης των στεφανιαίων. Επιπρόσθετο όφελος και μεγαλύτερη ασφάλεια προς αυτή την κατεύθυνση φαίνεται ότι παρέχουν τα επενδεδυμένα stents (με φαρμακευτικές ουσίες, όπως π.χ. με ραπαμυκίνη ή πακλιταξέλη), καθώς μειώνουν το ρυθμό υπερπλασίας του έσω και μέσου χιτώνα των στεφανιαίων αρτηριών, που αποτελεί βασικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό επαναστένωσης. Αξιόλογη συμβολή είχε, τέλος, η εισαγωγή νεότερων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, όπως οι θειενοπυριδίνες (π.χ. κλοπιδογρέλη) και οι αναστολείς των αιμοπεταλιακών υποδοχέων IIb-IIIa, ταυτόχρονα με την ασπιρίνη.

Ο ιδανικός υποψήφιος για PTCA και εμφύτευση stent συγκεντρώνει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: είναι άνδρας ηλικίας <70 ετών, έχει στεφανιαία νόσο ενός αγγείου με 1 ή 2 περιγεγραμμένες αθηρωματικές βλάβες και έχει κλάσμα εξώθησης >40%.

Αυξημένη πιθανότητα μακροπρόθεσμα ανεπιτυχούς έκβασης της επέμβασης έχουν οι γυναίκες, οι ασθενείς μεγάλης ηλικίας, και οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο πολλών αγγείων ή ισοδύναμο στελέχους ή πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, πολυαγγειακή νόσο ή νεφρική δυσλειτουργία παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα περιεπεμβατικών επιπλοκών.

ΝΕΕΣ ΚΑΙ ΒΟΗΘΗΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ

Η συνειδητοποίηση της σημασίας των μικροεμβολισμών στο άπω αγγειακό δίκτυο κατά τη διάρκεια διαδερμικών επεμβατικών πράξεων οδήγησε στην ανάπτυξη και χρήση καθετήρων συλλογής και απομάκρυνσης μικροσωματιδίων της αθηρωματικής πλάκας που ελευθερώνονται κατά τη διαδερμική επέμβαση.

Οι καθετήρες αυτοί είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι σε πλάκες πλούσιες σε αθηρωματικό υλικό, όπως τα φλεβικά μοσχεύματα, αλλά και σε παρουσία θρόμβου, όπως στα οξέα ισχαιμικά σύνδρομα. Οι γνωστότεροι καθετήρες προστασίας είναι οι καθετήρες PercuSurge, Angioguard, Trap κ.ά.

Η πολυκεντρική μελέτη SAFER έδειξε ότι ασθενείς οι οποίοι είχαν βλάβες σε φλεβικά μοσχεύματα και έλαβαν κατά τη διάρκεια της επέμβασης την προστασία με τη συσκευή PercuSurge είχαν σημαντικά μικρότερο ποσοστό μειζόνων επιπλοκών (9,6%) σε σχέση με αυτούς που δεν έλαβαν προστασία (15,6%) (p<0,008). Ιδιαίτερα ελαττώθηκαν τα ποσοστά αύξησης των καρδιακών ενζύμων και του φαινομένου βραδείας ροής (3% έναντι 9%, p=0,02). Με βάση τη μελέτη αυτή, μπορεί να συσταθεί η χρήση του καθετήρα αυτού σε διαδερμικές επεμβάσεις σε φλεβικά μοσχεύματα.

Η περιστροφική αθηρεκτομή βασίζεται στη κονιορτοποίηση της αθηρωματικής πλάκας σε τεμάχια μικρότερα από το μέγεθος του ερυθρού αιμοσφαιρίου και την απομάκρυνση των μικροτεμαχίων με τη ροή του αίματος και μέσω του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος. Το άκρο του καθετήρα, το οποίο έχει το σχήμα ελιάς και φέρει στο μπροστινό τμήμα μικροσκοπικά τεμάχια διαμαντιού, περιστρέφεται σε υψηλές στροφές (140.000-160.000 στροφές/λεπτό), προκαλώντας καταστροφή σε ιστούς με ασβέστωση, αλλά όχι στους ιστούς χωρίς αυτή. Έτσι, τα σκληρά και ασβεστοποιημένα τμήματα της πλάκας διατέμνονται, ενώ τα μαλακότερα δεν υφίστανται βλάβες. Αν και τα μικροτεμάχια της αθηρεκτομής απομακρύνονται με τη ροή του αίματος, έχουν παρατηρηθεί μικροεμβολισμοί, αλλά και άνοδος των καρδιακών ενζύμων σε ποσοστό 2,5-4%.

Συνοδό φαινόμενο, ως εκ τούτου, είναι να παρατηρείται ενίοτε βραδεία ροή ή απουσία ροής περιφερικότερα, καθώς και ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως σε ασβεστωμένες πλάκες, που πιστεύεται ότι είναι δύσκολο να διανοιχθούν με το μπαλόνι, ούτως ώστε να διευκολυνθεί η τοποθέτηση stent.

Το μπαλόνι μικροτομής, όπως μπορεί να χαρακτηριστεί το cutting balloon, είναι τροποποίηση του κλασικού μπαλονιού αγγειοπλαστικής, στην επιφάνεια του οποίου έχουν προσαρμοστεί 3 ισοσκελείς μικρολεπίδες που, στην πλήρη έκπτυξη του μπαλονιού, προεξέχουν 0,25 mm. Οι λεπίδες έχουν ως στόχο να πετύχουν ελεγχόμενο διαχωρισμό της αθηρωματικής πλάκας κατά τη διαστολή, με συνέπεια την αποφυγή εκτεταμένων διαχωρισμών, μικρότερου τραυματισμού του αγγειακού τοιχώματος και να επιτύχουν μικρότερη ελαστική επαναφορά του αγγείου.

Φαίνεται ότι η χρήση του μπαλονιού συνοδεύεται από κατά τι καλύτερα αποτελέσματα από ό,τι το απλό μπαλόνι αγγειοπλαστικής. Φαίνεται να βοηθάει ιδιαιτέρως στην καλύτερη διάνοιξη σε επαναστένωση εντός του stent, λόγω της ικανότητάς του να παραμένει σταθερό στη θέση που τοποθετείται και να μη μετακινείται κατά τη διάρκεια διαστολής του μπαλονιού εκτός της στένωσης.

Με την ενδοστεφανιαία υπερηχογραφία είναι δυνατή η εσωτερική απεικόνιση τομών της στεφανιαίας αρτηρίας και η λήψη πληροφοριών για τις ακριβείς διαστάσεις του αυλού, για τις ενδιαμέσου βαθμού στενώσεις, την κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος και τη σύνθεση της αθηρωματικής πλάκας, που είναι αδύνατο να αναγνωριστούν με άλλες απεικονιστικές τεχνικές. Το ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα έχει συμβάλει ουσιωδώς στην κατανόηση των μηχανισμών δράσης της αγγειοπλαστικής.

Έτσι, πληροφορίες σχετικές με τη σύνθεση της αθηρωματικής πλάκας βοηθούν στην καλύτερη επιλογή του είδους της επεμβατικής τεχνικής, αλλά και στη σωστή επιλογή διαστάσεων stents. Υπάρχουν σήμερα δεδομένα από μελέτες που δείχνουν ότι η χρήση του ενδοστεφανιαίου υπερηχογραφήματος μπορεί να βελτιώσει την έκπτυξη των stents, έστω και αν αυτά εμφανίζονται αγγειογραφικά να έχουν ιδανική έκπτυξη.

IVUS

Ενδοστεφανιαία κλίση πίεσης και κλασματική στεφανιαία εφεδρεία (Fractional Flow Reserve, FFR).

Η ενδοστεφανιαία κλίση πίεσης πριν και μετά τη βλάβη χρησιμοποιήθηκε αρχικά για την εκτίμηση των αποτελεσμάτων της αγγειοπλαστικής. Εγκαταλείφθηκε όμως, γιατί υπό συνθήκες ηρεμίας δε συσχετιζόταν ικανοποιητικά με τις δοκιμασίες πρόκλησης ισχαιμίας. Κλασματική στεφανιαία εφεδρεία είναι ο λόγος της μεταστενωτικής στεφανιαίας πίεσης προς την αορτική πίεση σε κατάσταση μέγιστης υπεραιμίας. Η φυσιολογική τιμή είναι ανεξάρτητη από την αιμοδυναμική κατάσταση και ανεξάρτητη από τη μικροκυκλοφορία.

Ο υπολογισμός της FFR είναι ευκολότερος από εκείνον της CVR, καθώς δεν απαιτεί λήψη μετρήσεων από αρτηρία αναφοράς. Τιμές μικρότερες του 0,75 είναι ισοδύναμες με θετική δοκιμασία πρόκλησης ισχαιμίας, ενώ τιμές FFR μεγαλύτερες από 0,9 ισοδυναμούν με πολύ καλά αποτελέσματα αγγειοπλαστικής με μπαλόνι, ενώ τιμή FFR μεγαλύτερη από 0,94 ισοδυναμεί με ιδανική έκπτυξη stent.

FFR

Μια νέα τεχνική με μεγάλη διακριτική ικανότητα περίπου στα 10mm, που παρέχει δυνατότητες απεικόνισης κάψας, και των ποιοτικών χαρακτήρων της αθηρωματικής πλάκας. Η μέθοδος αυτή αποτελεί χρήσιμο ερευνητικό εργαλείο και μπορεί να ανιχνεύσει την ύπαρξη επικάλυψης από ιστό των σπειρών των επενδεδυμένων stents